Disfagia post accidente vascular

Disfagia post accidente vascular

Escrito por Dra. Bárbara Wipe

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) constituyen un importante problema de salud a nivel mundial y nacional, cuya incidencia va en aumento. El estudio longitudinal PISCIS (Lavados et al., 2005) estimó una incidencia anual de aproximadamente 140 por 100.000 habitantes, lo que proyectado a la población chilena actual sugiere una incidencia poblacional de aproximadamente 24.000 eventos por año o alrededor de 70 casos nuevos por día. Según la encuesta nacional de salud de 2017, un 2.6% de la población vive con las consecuencias de un accidente vascular, lo que proyectado a la población nacional es de alrededor de 450.000 personas.

La disfagia es una secuela frecuente de un ACV. Según Martino et al., 2005, más del 50% de los sobrevivientes a un ACV presentarán un trastorno deglutorio durante su evolución, aunque en otros reportes las cifras varían entre un 16 y un 64% (Mann et al., 1999 y Teasell et al., 1994). La gran mayoría recupera la alimentación por vía oral dentro de 14 días (siendo el promedio 8,5 días) y sólo un 11-13% permanece con dificultades para tragar después de 6 meses (Smithard et al., 1997). La presencia de disfagia aumenta la morbimortalidad y disminuye la calidad de vida del paciente. Su complicación más temida es la neumonía aspirativa, cuya incidencia aumenta en un 17% (Smithard, O’Neill, Parks, & Morris, 1996). También es un factor de riesgo para deshidratación, que ocurre en un 26% (Gordon et al., 1987) y malnutrición, que ha sido reportada hasta un 49% más que en controles sin disfagia (Finestone et al., 1995).

En Chile no existen datos acerca de la historia natural de disfagia post-ACV y su impacto en la funcionalidad y mortalidad de los pacientes. Tampoco existen datos acerca del problema que reviste para la estadística hospitalaria, pues aumenta los días de estadía y los costos asociados a salud. En nuestra experiencia, la reanudación de la alimentación oral exclusiva es un factor relevante para decidir el momento del alta hospitalaria de estos pacientes.

Por todo lo anterior, la rehabilitación de la disfagia es una parte importante de los cuidados de los pacientes hospitalizados por un ACV. El objetivo del tratamiento es restablecer la alimentación por vía oral lo antes posible, pero de forma segura. La terapia fonoaudiológica incluye, por un lado, el manejo compensatorio con maniobras posturales y cambio en la consistencia y volumen de alimentos, y por otro, estrategias terapéuticas como estimulación sensorial, ejercicios para mejorar la movilidad y maniobras deglutorias tales como deglución supraglótica, deglución con esfuerzo y algunas otras técnicas como la maniobra de Mendelsohn (Murray & Carrau 2006, Carrau & Murray 2006 y González & Araya 2000). La maniobra de Mendelsohn consiste en una elevación voluntaria, forzada y sostenida del complejo hiolaríngeo. Esta técnica logra la activación de los músculos involucrados en la deglución y la apertura del esfínter esofágico superior por un tiempo más prolongado (McCullough & Kim 2013, Wheeler-Hegland et al., 2008). En pacientes post-ACV, es efectiva para el tratamiento de la disfagia y tiene un efecto positivo sobre la prevención de aspiración (Ji-Hoon Kim et al., 2017).

La mayoría de los pacientes recibe estas intervenciones como parte de su tratamiento fonoaudiológico estándar, el que pese a ser adecuado, puede no ser suficiente para permitir la resolución de la disfagia en el tiempo y grado potencialmente óptimos. Un aspecto relevante en la recuperación funcional de pacientes neurológicos es la dosis de rehabilitación, que ejerce un efecto al menos moderado en la recuperación (Lang, Lohse, & Birkenmeier, 2015). Los servicios hospitalarios de rehabilitación, por diversos motivos, habitualmente proveen una dosis subóptima. En un estudio multicéntrico en pacientes con ACV, reportaron que sólo un 13% de un día terapéutico es aprovechado en actividades útiles para rehabilitarse (Bernhardt et al., 2004). Esto cobra aún más relevancia debido a que los pacientes que han sufrido un ACV tienen una ventana temporal acotada en la cual son más susceptibles de recuperar función (Langhorne et al. 2011).

Se han intentado varias estrategias para aumentar la dosis de rehabilitación. En el caso particular de la disfagia, un aumento de las sesiones de fonoaudiología es una solución de alto costo y, por lo tanto, difícil de alcanzar. La realización de ejercicios en forma voluntaria por parte de los pacientes, según indicaciones dadas en las sesiones de fonoaudiología, es otra estrategia, pero la adherencia a este tipo de intervenciones es difícil de controlar.

Biofeedback en disfagia post ACV

En los últimos años, se han desarrollado dispositivos que podrían optimizar el problema de adherencia de los pacientes. El biofeedback (BF) es una técnica de rehabilitación en la cual señales biológicas inaccesibles al paciente (frecuencia cardíaca, actividad eléctrica cerebral, actividad eléctrica muscular, etc) son transformadas y presentadas en forma visual, auditiva o táctil para permitirle controlar los procesos biológicos subyacentes y, en el caso de la actividad muscular, para ayudarlos a percibir los movimientos realizados de mejor forma (McKee 2008). Si quieres saber más de esta técnica puedes revisar nuestro articulo acerca de aprendizaje motor y biofeedback.

El biofeedback electromiográfico (EMG-BF), es ampliamente usado en rehabilitación del aparato locomotor, pero en terapia de disfagia existe un número menor de reportes (Bogaardt et al., 2009, Bryant 1991, Crary 1995, Crary et al. 2004 y Reddy et al. 2000). En la gran mayoría de ellos el uso de EMG-BF en las terapias de los pacientes con disfagia post-ACV ha demostrado una mejoría funcional de los enfermos y en forma paralela una disminución del tiempo en que logran reiniciar la alimentación oral exclusiva (Crary et al., 2004). Por ejemplo, el estudio de Boggardt et al. (2009) tomó un grupo de 11 pacientes con disfagia crónica post ACV, de los cuales 8 eran usuarios de gastrostomía. Después de un período variable de entrenamiento con EMG-BF asociado a la maniobra de Mendelsohn, se observó una mejoría significativa de la deglución, pudiendo retirarse la gastrostomía en 6 de 8 pacientes.

Por otra parte, el EMG-BF basado en juegos, que podría solucionar el problema de adherencia al transformar la rehabilitación en una actividad lúdica, se ha expandido en el tratamiento de desórdenes motores y cognitivos (Romano 2005, Saposnik et al., 2010). En la rehabilitación de los pacientes con secuelas de un ACV, cuando se suma a la terapia estándar, se asocia a optimización de la función motora, pero en disfagia la evidencia es menor. Sólo existe un trabajo reportado en un grupo asiático que a través de un estudio de caso-control demostró que el entrenamiento combinado de elevación laríngea y EMG-BF basado en juego mejoró parámetros asociados al proceso de deglución y remoción de dispositivos como sondas nasoenterales (Li et al., 2016). Sin embargo, este proceso fue siempre visado por fonoaudiólogos, por lo que, si bien podría haber mejorado la adherencia, no soluciona el problema de los costos de aumentar la dosis de rehabilitación.

Una de las grandes dificultades con la masificación de técnicas como el EMG-BF es la ausencia de sistemas de bajo costo, que sean atractivos, lúdicos y fáciles de utilizar. Además, la falta de sistemas que incluyan reporte a distancia, hace que la implementación de terapia no supervisada o telerrehabilitación, sea difícil de lograr.

Referencias

  • Adams, V., Mathisen, B., Baines, S., Lazarus, C., & Callister, R. (2013). A Systematic Review and Meta-analysis of Measurements of Tongue and Hand Strength and Endurance Using the Iowa Oral Performance Instrument (IOPI). Dysphagia, 28(3), 350–369.
  • Bernhardt, J., Dewey, H., Thrift, A., & Donnan, G. (2004). Inactive and alone: Physical activity within the first 14 days of acute stroke unit care. Stroke, 35(4), pp. 1005-1009.
  • Bogaardt, H. C. A., Grolman, W., & Fokkens, W. J. (2009). The use of biofeedback in the treatment of chronic dysphagia in stroke patients. Folia Phoniatrica Et Logopaedica, 61(4), pp. 200-205.
  • Bryant, M. (1991). Biofeedback in the treatment of a selected dysphagic patient.Dysphagia, 6(3), pp.140-144.
  • Rehabilitación de disfagia post-ACV utilizando feedback electromiográfico 16 de 24 Carrau R, Murray T. Comprehensive management of swallowing disorders. San Diego: Ed. Plural Publishing, 2006.
  • Crary, M. (1995). A direct intervention program for chronic neurogenic dysphagia secondary to brainstem stroke. Dysphagia, 10(1), pp.6-18.
  • Crary, M., Carnaby (Mann), G., Groher, M., & Helseth, E. (2004). Functional benefits of dysphagia therapy using adjunctive sEMG biofeedback. Dysphagia, 19(3), pp. 160-164.
  • Crary, M., Mann, G., & Groher, M. (2005). Initial Psychometric Assessment of a Functional Oral Intake Scale for Dysphagia in Stroke Patients. Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation, 86(8), 1516-1520. doi: 10.1016/j.apmr.2004.11.049
  • Finestone, H., Greene-Finestone, L., Wilson, E. and Teasell, R. (1995). Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: Prevalence and predictors. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 76(4), pp.310-316.
  • Galovic, M., Leisi, N., Pastore-Wapp, M., Zbinden, M., Vos, S., & Mueller, M. et al. (2017). Diverging lesion and connectivity patterns influence early and late swallowing recovery after hemispheric stroke. Human Brain Mapping, 38(4), 2165-2176. doi: 10.1002/hbm.23511
  • González R, Araya C. (2000). Manejo fonoaudiológico del paciente con disfagia neurogénica. Rev Chil Fonoaudiol, 2, pp. 49-61.
  • Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stroke. Br Med J (Clin Res Ed). 1987; 295(6595), pp. 411–414.
  • Hsiao, M., Wahyuni, L., & Wang, T. (2013). Ultrasonography in Assessing Oropharyngeal Dysphagia. Journal Of Medical Ultrasound, 21(4), pp. 181-188.
  • Kim, J., Kim, Y., Lee, H., Kim, K., Kim, S., Kim, T. and Cho, Y. (2017). Effect of the combination of Mendelsohn maneuver and effortful swallowing on aspiration in patients with dysphagia after stroke. Journal of Physical Therapy Science, 29(11), pp.1967-1969.
  • Lang, C. E., Lohse, K. R., & Birkenmeier, R. L. (2015). Dose and timing in neurorehabilitation: Prescribing motor therapy after stroke. Current Opinion in Neurology, 28(6), pp. 549-555.
  • Langhorne P., Bernhardt J., Kwakkel G. (2011). Stroke rehabilitation. The Lancet, 377(9778), pp. 1693-1702.
  • Lavados, P. M., Sacks, C., Prina, L., Escobar, A., Tossi, C., Araya, F., Alvarez, G. (2005). Incidence, 30-day case-fatality rate, and prognosis of stroke in iquique, chile: A 2-year community-based prospective study (PISCIS project). The Lancet, 365(9478), pp. 2206-2215.
  • Li, C., Wang, T., Lee, H., Wang, H., Hsie, S., Chou, M., & Jason Chen, J. (2016). Swallowing training combined with game-based biofeedback in Poststroke dysphagia. Pm&r, 8(8), pp. 773-779.
  • Logemann JA. Medical and rehabilitative therapy of oral, pharyngeal motor disorders. GI Motility online (2006) Mann, G., Hankey, G. and Cameron, D. (1999). Swallowing Function After Stroke. Stroke, 30(4), pp.744-748.
  • Martino, R., Foley, N., Bhogal, S., Diamant, N., Speechley, M. and Teasell, R. (2005). Dysphagia After Stroke. Stroke, 36(12), pp.2756-2763.
  • McCullough, G. and Kim, Y. (2013). Effects of the Mendelsohn Maneuver on Extent of Hyoid Movement and UES Opening Post-Stroke. Dysphagia, 28(4), pp.511-519.
  • Rehabilitación de disfagia post-ACV utilizando feedback electromiográfico 17 de 24 
  • McKee, M. (2008). Biofeedback: an overview in the context of heart-brain medicine.Cleveland Clinic Journal of Medicine, 75(Suppl_2), pp.S31-S31.
  • Medina E, Kaempffer AM. (1992). Hospitalisation in Chile: a critical analysis. Rev Med Chil, 120, pp. 702-708.
  • Miller, J. L. &, Watkin, K. L. (1997). Lateral pharyngeal wall motion during swallowing using real time ultrasound. Dysphagia 12, pp. 125-132
  • Murray T, Carrau R. Clinical management of swallowing disorders. San Diego: Ed. Plural Publishing, 2006.
  • Reddy NP, Simcox DL, Gupta V, et al. (2000). Biofeedback therapy using accelerometry for treating dysphagic patients with poor laryngeal elevation: Case studies. J Rehabil Res Dev, 37, pp. 361-372.
  • Romano D. (2005). Virtual reality therapy. Dev Med Child Neurol, 47, pp. 580.
  • Saposnik, G., Teasell, R., Mamdani, M., Hall, J., McIlroy, W., Cheung, D., Thorpe, K., Cohen, L. and Bayley, M. (2010). Effectiveness of Virtual Reality Using Wii Gaming Technology in Stroke Rehabilitation. Stroke, 41(7), pp.1477-1484.
  • Sarti, C., Rastenyte, D., Cepaitis, Z. and Tuomilehto, J. (2000). International Trends in Mortality From Stroke, 1968 to 1994. Stroke, 31(7), pp.1588-1601.
  • Smithard, D. G., O’Neill, P. A., England, R. E., Park, C. L., Wyatt, R., Martin, D. F., & Morris, J. (1997). The natural history of dysphagia following a stroke. Dysphagia, 12(4), pp. 188-193.
  • Smithard, D. G., O’Neill, P. A., Parks, C., & Morris, J. (1996). Complications and outcome after acute stroke. does dysphagia matter? Stroke, 27(7), pp. 1200-1204.
  • Teasell, R., Bach, D. and McRae, M. (1994). Prevalence and recovery of aspiration poststroke: A retrospective analysis. Dysphagia, 9(1), pp.35-39.
  • Van den Engel-Hoek, L., Lagarde, M. & van Alfen, N. (2017). Ultrasound of oral and masticatory muscles: Why every neuromuscular swallow team should have an ultrasound machine. Clinical anatomy 30, pp. 183-193.
  • Warnecke, T., Teismann, I., Oelenberg, S., Hamacher, C., Ringelstein, E., Schäbitz, W., & Dziewas, R. (2009). The Safety of Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing in Acute Stroke Patients. Stroke, 40(2), 482-486. doi: 10.1161/strokeaha.108.520775
  • Wheeler-Hegland, K., Rosenbek, J. and Sapienza, C. (2008). Submental sEMG and Hyoid Movement During Mendelsohn Maneuver, Effortful Swallow, and Expiratory Muscle Strength Training. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 51(5), pp.1072-1087.
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